代理店契約申請

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法人契約の場合は担当者名の記載お願いします。

 

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契約書送付等に使用します。

 

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- -

 

口座種別必須

普通口座のみ

 

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口座名義(カタカナ)必須

通帳に記載されている名義と全く同じにご記入お願いします。全角カタカナでご入力ください。スペースの有無等も一致しない場合、正常に振り込みができない可能性があります。
例)イチナナメディアジャパン→イチナナメデイアジヤパン 「確認中」記入は禁止

 

銀行名必須

 

銀行名(その他)

銀行名をその他で選択した場合のみご入力ください。

 

銀行コード必須

数字4桁 参考サイト:https://zengin.ajtw.net
※桁数が満たない場合は、先頭に0を入力してください。

 

支店名必須

例)〇〇支店
*「確認中」記入は禁止*
ゆうちょ銀行の支店名は番号となります。例)〇一七支店

 

支店コード必須

数字3桁 参考サイト:https://zengin.ajtw.net
※桁数が満たない場合は、先頭に0を入力してください。

 

口座番号必須

口座番号は7ケタ・ゆうちょ銀行の場合は、最後の1を除いた番号になります。

 

契約プラン必須

 

社名・事務所名・屋号必須

お決まりでない場合は仮名でお願いします。法人契約の方は法人名でお願いします。

 

身分証明書(表)必須

運転免許証もしくは健康保険証

×

 

身分証明書(裏)必須

運転免許証もしくは健康保険証

×